Inscription Camp d'été 2022 Inscription Camp d'été 2022 Informations de l'enfant Prénom de l'enfant * Nom de l'enfant * Date de naissance * Adresse * Province * Code postal * Ex: G2A 2Z2 Ville * Ancienne-Lorette Fossambault Neuville Pont-Rouge Québec Repentigny St-Augustin de Desmaures St-Basile Ste-Catherine-de-la-Jacques-Cartier St-Raymond Stoneham-et-Tewkesbury Valcartier Val Bélair Autre : préciser à la section « Confirmations & engagements » dans l'encadré « Commentaires » Sexe * Fille Garçon Numéro d'assurance maladie * Allergie(s) ou maladie(s) ou besoin(s) particulier(s) * Oui Non Si oui / Nom de la (ou des) maladie(s) ou allergie(s) ou du besoins(s) particulier(s) Recommandations spéciales ou médicales Sécurité aquatique * Nage seul Nage avec un flotteur Personnes responsables de l'enfant Nom complet du premier contact (C1) * C1-Lien avec l'enfant * C1-Téléphone résidence * Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone cellulaire Ex: 418 873 9999 C1-Téléphone bureau Ex: 418 873 9999 C1-Poste tél. au bureau Nom complet du deuxième contact (C2) * C2-Lien avec l'enfant * C2-Téléphone résidence * Ex: 418 873-9999 C2-Téléphone cellulaire Ex: 418 873-9999 C2-Téléphone bureau Ex: 418 873-9999 C2-Poste tél au bureau Personne(s) autorisée(s) à venir chercher l’enfant * L'enfant peut-il quitter seul * Oui Non Autre(s) contact(s) en cas d'urgence (nom-prénom-No téléphone ou cellulaire) * Présence de votre enfant au camp de jour Semaine 1 - 27 juin COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe AM 6-7 ans (coût supplémentaire de: 80$) J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe PM 8-9 ans (coût supplémentaire de: 80$) Semaine 2 - 04 juillet COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe journée complète 10-13 ans (coût supplémentaire de: 90$) J'inscris mon enfant - Sciences en folie (10h/sem) 5-7 ans (coût supplémentaire de: 75$) J'inscris mon enfant - Robot Lab (10h/sem) 8-13 ans (coût supplémentaire de: 85$) Semaine 3 - 11 juillet COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe AM 6-7 ans (coût supplémentaire de: 80$) J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe PM 8-9 ans (coût supplémentaire de: 80$) J'inscris mon enfant - Sciences en folie (10h/sem) 8-9 ans (coût supplémentaire de: 75$) J'inscris mon enfant - Sciences en folie Mission Ingénieur (10h/sem) 10-13 ans (coût supplémentaire de: 75$) Semaine 4 - 18 juillet COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe AM 6-7 ans (coût supplémentaire de: 80$) J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe PM 8-9 ans (coût supplémentaire de: 80$) J'inscris mon enfant - Katag (10h/sem et soirée du jeudi) 7-9 ans (coût supplémentaire de: 75$)S4 J'inscris mon enfant - Médiéval I journée complète et soirée du jeudi 10-13 ans (coût supplémentaire de: 75$) Semaine 5 - 25 juillet COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe AM 6-7 ans (coût supplémentaire de: 80$) J'inscris mon enfant - Cuistot en herbe PM 8-9 ans (coût supplémentaire de: 80$) Semaine 6 - 01 août PLACE KATAG SEULEMENT * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Danse 5-7 (5h/sem) (coût supplémentaire de: 35$) J'inscris mon enfant - Danse 8-9 (5h/sem) (coût supplémentaire de: 35$) J'inscris mon enfant - Danse 10-13 (10h/sem) (coût supplémentaire de: 65$) J'inscris mon enfant - Katag (10h/sem et soirée du jeudi ) 7-9 ans (coût supplémentaire de: 75$)S6 J'inscris mon enfant - Médiéval II journée complète et soirée du jeudi 10-13 ans (coût supplémentaire de: 75$) Semaine 7 - 08 août COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air J'inscris mon enfant - Robot Lab (10h/sem) 8-9 ans (coût supplémentaire de: 85$) J'inscris mon enfant - Laser Tag (10h/sem) 7-13 ans (coût supplémentaire de: 75$) Semaine 8 - 15 août COMPLET * Je n'inscris pas mon enfant J'inscris mon enfant pour la semaine plein air Grands lecteurs, petits auteurs ! Autorisation de l'enseignante à transmettre au Domaine Notre-Dame les informations pertinentes concernant les difficultés en lecture de mon enfant . Prendre note que ces informations seront traitées de manière confidentielle. * NON - Je n'autorise pas la transmission des informations OUI - J'autorise la transmission des informations Apprentissage à la lecture - Ce programme d'une durée de 6 semaines-pause durant le congé de la construction (aucun coût supplémentaire) * NON - Je n'inscris pas mon enfant au programme OUI - J'inscris mon enfant aux 6 semaines du programme OUI - J'inscris mon enfant moins de 6 semaines au programme Si moins de 6 semaines seulement : Non- J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 27 juin OUI - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 27 juin Non - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 04 juillet OUI - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 04 juillet Non - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 11 juillet Oui - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 11 juillet Non - J'inscris mon enfat au programme à la semaine du 18 juillet Oui - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 18 juillet Non - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 08 août Oui - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 08 août Non - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 15 août Oui - J'inscris mon enfant au programme à la semaine du 15 août Initiation à la fonction d'aide-moniteur Initiation à la fonction d'aide-moniteur 14-15 ans du 27 juin au 22 juillet (300$) NON - Je n'inscris pas mon enfant pour cette formation OUI - Mon enfant sera présent à cette formation Perfectionnement à la fonction d'aide-moniteur Perfectionnement à la fonction d'aide-moniteur 14-15 ans semaine du 25 juillet (coût supplémentaire 25$/sem) NON - Je n'inscris pas mon enfant OUI - J'inscris mon enfant Perfectionnement à la fonction d'aide-moniteur 14-15 ans semaine du 01 août (coût supplémentaire 25$/sem) NON - Je n'inscris pas mon enfant OUI - J'inscris mon enfant Perfectionnement à la fonction d'aide-moniteur 14-15 ans semaine du 08 août (coût supplémentaire 25$/sem) NON - Je n'inscris pas mon enfant OUI - J'inscris mon enfant Perfectionnement à la fonction d'aide-moniteur 14-15 ans semaine du 15 août (coût supplémentaire 25$/sem) NON - Je n'inscris pas mon enfant OUI - J'inscris mon enfant À l'effigie du Camp de jour Commande T-shirt - Grandeur Xsmall ou small (12$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur médium (12$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur large (12$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Commande T-shirt - Grandeur small Adulte (12$ taxes incluses) 0 1 2 3 4 5 Confirmations & engagements Personne qui recevra le Relevé 24 Nom (pour relevé 24) * Prénom (pour relevé 24) * Courriel de confirmation * Numéro d'assurance social de la personne à qui le Relevé 24 sera émis * Commentaires Modalité de paiement Tous les paiements doivent se faire par chèque, carte de crédit, carte débit ou argent comptant. Je désire régler ma facture selon les modalités suivantes : * 1 versement (au 1er avril) 2 versements (au 1er avril et au 1er mai) 3 versements (au 1er avril, au 1er mai et au 1er juin) 4 versements (au 1er avril, au 1er mai, au 1er juin et au 1er juillet) Mon numéro de carte de crédit est le même que celui de l'été dernier? * Oui Non Départ des activités Je m’engage à venir chercher mon enfant seulement à compter de 16h. * Oui Non Je confirme que le départ de mon enfant est avant 16h et qu'en conséquence l’inscription de celui-ci est mis sur une liste d’attente. * Je confirme Photos & vidéos J'autorise le Domaine Notre-Dame à photographier, filmer et enregistrer l'enfant dans le cadre des activités du camp de jour. Des extraits pourraient être utilisés à des fins de promotion et de représentation. * Oui Non Médicament en vente libre J'autorise le personnel du Domaine Notre-Dame à administrer à l'enfant un médicament sans ordonnance en vente libre, au besoin. Je m'engage à vous aviser de toute(s) allergie(s) concernant l'enfant. * Oui Non Motifs d'expulsion (obligatoire) Les activités de camp de jour ont pour objectif d'offrir des expériences agréables et stimulantes en toute sécurité. L'éducation et le savoir vivre étant la responsabilité de chaque individu, le Domaine Notre-Dame se réserve le droit d'expulser, sans remboursement, toute personne dont le comportement est considéré comme irrespectueux, dangereux pour lui-même, pour les autres participants ou pour les animateurs, et ceci conformément au code de vie du camp de jour. En conséquence, je m'engage à voir à ce que mon enfant respecte le code de vie, les instructions et les directives des activités. Je m'engage à voir à ce que l'enfant respecte le code de vie. * je m'engage Engagement d'inscription & de paiement (obligatoire) Je confirme que : - je m'engage à payer en entier l'inscription de l'enfant selon le nombre et les modalités de versements choisi. Je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont complètes et véridiques. * Je confirme Date de l'inscription * Heure de l'inscription * 121234567891011 : 0030 AMPM Nous voulons valider que vous êtes une personne reCAPTCHA **NOTER: Si vous ne recevez pas le courriel de confirmation de la soumission de votre formulaire veuillez dans un premier temps, consulter votre dossier Courrier indésirable. If you are human, leave this field blank. Δ
